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2019潮州市医疗保险最新规定:报销范围、比例、缴费标准_九游会ag登陆

 


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本文摘要:小编成从中国潮州政府官网2018年12月29日公布的【关于2019至2021年度城乡居民和职工大病保险及补足医疗保险有关问题的通报】了解到潮州医疗保险近期规定:缺席范围、比例、缴付标准。

小编成从中国潮州政府官网2018年12月29日公布的【关于2019至2021年度城乡居民和职工大病保险及补足医疗保险有关问题的通报】了解到潮州医疗保险近期规定:缺席范围、比例、缴付标准。为完备专责城乡的多层次医疗保险体系,提高医疗保障水平,减低参保人员的高额医疗费用开销,根据《潮州市人民政府办公室印发潮州市医疗保险引进市场机制积极开展大病保险工作方案的通报》(潮府办〔2012〕90号)等文件精神以及第三轮潮州市城乡居民和职工大病保险及补足医疗保险公开招标结果,现就2019至2021年度城乡居民和职工大病保险及补足医疗保险(以下总称“大病补足医疗保险”)有关事项通报如下:一、确保范围参与本市基本医疗保险人员(还包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员,以及随母享用医疗保险待遇的新生儿),皆划入大病保险确保范围。参与职工基本医疗保险人员为职工大病保险被保险人,参与城乡居民基本医疗保险人员为城乡居民大病保险被保险人;市直财政全额经费单位工作人员以及其他经批准后划入公务员医疗补助金范围人员为补足医疗保险被保险人。

参考本市基本医疗保险有关规定,新生儿母亲合乎享用城乡居民大病保险、职工大病保险或者补足医疗保险待遇条件的,新生儿出生于当年度随其母亲享用适当的大病保险(还包括补足医疗保险)待遇,免交大病保险(还包括补足医疗保险)酬劳。二、保险公司机构和保险公司期限(一)保险公司潮州市城乡居民和职工大病保险及补足医疗保险的商业保险机构为中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司(以下全称“保险公司机构”)。(二)保险公司期限为2019年1月1日至2021年12月31日。

在2019年1月1日至2021年12月31日期间出院(还包括2018年12月31日24时前入院、2019年1月1日0时后出院)的被保险人再次发生的住院医疗费用和在2019年1月1日至2021年12月31日期间被保险人再次发生的门诊特定病种医疗费用,根据被保险人投保险种由保险公司机构按规定标准展开支付。三、保险费标准及资金来源(一)保险费标准。城乡居民大病保险:2019年度4.49元/人·月、2020年度4.94元/人·月、2021年度5.43元/人·月;职工大病保险:2019年度10.83元/人·月、2020年度11.91元/人·月、2021年度13.10元/人·月;补足医疗保险:2019年度31.90元/人·月、2020年度35.09元/人·月、2021年度38.60元/人·月。(二)资金来源。

城乡居民和职工大病保险保险费由基本医疗保险专责基金缴纳;市直财政全额经费单位工作人员以及其他经批准后划入市直公务员医疗补助金范围人员的补足医疗保险酬劳由市财政缴纳。希望市直非财政全额经费事业单位、各县(区)机关事业单位和本市其他参与职工综合医疗保险的单位为其全体职工(不含卸任人员)投保补足医疗保险,所须要保险费根据投保单位经费来源渠道分别由用人单位或同级财政缴纳。四、确保水平被保险人在保险期间多达基本医疗保险专责基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险缴纳待遇后,个人自付的合乎基本医疗保险用药、医疗项目范围和医疗服务设施标准的费用(还包括基本医疗保险专责基金年度总计缴纳限额内应由个人缴纳的住院费用、多达基本医疗保险专责基金年度总计缴纳限额的住院费用和门诊特定病种医疗费专责基金年度总计缴纳限额内应由个人缴纳的门诊特定病种医疗费用,以下全称“自付费用”),由保险公司机构按以下标准支付:(一)城乡居民大病保险被保险人,自付费用年度总计并未多达1万元部分由个人开销,自付费用年度总计多达1万元以上部分按70%的比例支付,年度总计支付限额为30万元。

参考本市基本医疗保险有关规定,在出生于3个月内参与城乡居民基本医疗保险的新生儿,其出生于到参与城乡居民基本医疗保险前住院治疗所再次发生的医药费用(含已随其母亲享用过医疗保险待遇的费用),在基本医疗保险缺席的基础上,其符合规定的自付费用按上述标准支付。(二)职工大病保险被保险人,自付费用年度总计并未多达1万元部分由个人开销,自付费用年度总计多达1万元以上部分按90%的比例支付,年度总计支付限额为60万元。(三)补足医疗保险被保险人,自付费用由保险公司机构按98%的比例支付(已包括职工大病保险待遇在内),年度总计支付限额为60万元。

(四)对按照《潮州市人民政府办公室关于更进一步完备我市城乡居民和职工大病保险制度的通报》(潮府办〔2016〕54号)、《潮州市人民政府关于印发潮州市关于艰难群体医疗保障救助的实行意见的通报》(潮府〔2017〕38号)的规定,划入我市艰难群体确保范围的被保险人,城乡居民大病保险自付费用年度总计多达2千元以上部分按80%的比例支付,职工大病保险自付费用年度总计多达2千元以上部分按90%的比例支付,不另设年度总计支付限额。自2019年1月1日起实行艰难群体提升医保待遇缴纳划入大病保险缴纳范围,医保基金仍然单列缴纳。五、赔偿程序合乎享用大病补足医疗保险待遇条件的被保险人按以下程序办理赔偿:(一)在本地定点医疗机构再次发生的医疗费用,由被保险人按照基本医疗保险和大病补足医疗保险的有关规定缴纳应该由个人开销的医疗费用,剩下部分由属地社保经办机构与定点医疗机构展开承销并缴纳。

已拨付的大病保险补足医疗费用由属地社保经办机构与保险公司机构展开承销。(二)在异地联网必要承销的定点医疗机构再次发生的医疗费用,由被保险人按照基本医疗保险和大病补足医疗保险的有关规定缴纳应该由个人开销的医疗费用,剩下部分由市社保经办机构与定点医疗机构展开承销并缴纳。已拨付的大病保险补足医疗费用由市社保经办机构与保险公司机构展开承销。(三)零星缺席大病补足医疗保险费用,由被保险人按照基本医疗保险和大病补足医疗保险的有关规定缴纳应该由个人开销的医疗费用,剩下部分由属地社保经办机构先行缴纳,再行与保险公司机构展开承销。

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(四)因类似原因并未在定点医疗机构必要承销的医疗费用,不应到保险公司机构设置在市、县(区)社会保险基金管理局或乡镇的服务点申请人赔偿,并获取以下涉及资料:1.赔偿申请书;2.经社会保险经办机构审查的基本医疗保险医疗费用承销表格(单);3.被保险人身份证复印件;4.医疗费用收据(发票)和临床证明书;5.被保险人个人银行承销账户(活期存款现钞或银行卡)账号复印件;6.委托赔偿的应获取被委托人身份证明、填上委托书。六、人员配备为提升医保经办服务水平,强化对定点医疗机构的监管,经市人民政府表示同意,新一轮大病保险保险公司机构之后在全市配有不少于100名工作人员,并对原服务网点和人员配备展开调整。

保有市社保经办机构、潮安区社保经办机构、饶平县社保经办机构、湘桥区社保经办机构、枫溪区社保经办机构、意溪镇、磷溪镇、古巷镇、彩塘县、龙湖镇、浮洋镇、文祠镇、新丰镇、三饶镇、沉山镇、钱东镇、所城镇、海山镇等18个服务网点,中止设置在其余乡镇的服务网点,人员由保险公司机构新的调配。调整后乡镇服务网点仍配有一名工作人员,其余人员编入到市级和各级社保经办机构。负责管理大病补足医疗保险的赔偿和基本医疗保险经办服务,分担驻部分主要定点医疗机构和因应社保经办机构积极开展医疗机构巡查、会计等工作。

七、其他(一)被保险人切换基本医疗保险参保类别的,同时切换大病补足医疗保险投保险种,自切换投保险种次月1日起按新的投保险种标准享用保险待遇。在一个年度内,切换基本医疗保险参保类别的被保险人的自付费用拆分计算出来,被保险人切换投保险种前后已支付的大病补足医疗保险待遇相加计算出来,并以新的投保大病补足医疗保险年度总计支付限额标准为缩。(二)被保险人在同一时段内经常出现反复投保的,按照就低不就较低原则享用其投保险种中待遇最低的一种保险待遇。以上数据依据网络及各个官方网站发布资料整理,明确政策以最后文件继续执行情况不尽相同,明确可工作日咨询潮州市社保中心。


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